過(guò)去的一年，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)出了很多具備歷史意義的轉(zhuǎn)折性事件，比如“全面清理醫(yī)院科室外包”、“非急診全面預(yù)約掛號(hào)”等等。這些行業(yè)內(nèi)的改變和轉(zhuǎn)折究竟是好是壞，是緩解了“看病難”還是降低了患者的就醫(yī)體驗(yàn)？公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院面對(duì)產(chǎn)業(yè)變化又該何去何從？針對(duì)這些問(wèn)題，39健康網(wǎng)采訪了北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩。
對(duì)待醫(yī)院科室外包不能“一刀切”
魏則西事件之后，公立醫(yī)院科室外包成眾矢之的，人人欲除之而后快。5月4日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確表態(tài)，對(duì)于出租科室的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行徹底清理和檢查，并立即停止合作。顯然，衛(wèi)計(jì)委此舉一來(lái)是由于醫(yī)院科室外包領(lǐng)域確實(shí)亂象叢生，二來(lái)也是為了平息輿論。然而，對(duì)于“全面清理”這種“一刀切”的做法，劉國(guó)恩并不認(rèn)同。
“今年中國(guó)出了幾起公立醫(yī)院科室外包的問(wèn)題，為了應(yīng)對(duì)當(dāng)下出現(xiàn)的問(wèn)題，政府采取了一些臨時(shí)性措施，這可以理解，但事實(shí)上，在資金、人員比較有限的時(shí)候，醫(yī)院通過(guò)科室外包與社會(huì)力量結(jié)合，或者和其他醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合，反倒有利于提高醫(yī)療服務(wù)的效率和品質(zhì)?！?
劉國(guó)恩強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院科室外包本身并不是一件壞事，不要因?yàn)槲覀冊(cè)诳剖彝獍^(guò)程中出現(xiàn)了問(wèn)題，就全面否定科室外包這個(gè)現(xiàn)象本身?！拔艺J(rèn)為，簡(jiǎn)單地讓某個(gè)問(wèn)題不再出現(xiàn)并不是解決該問(wèn)題的最佳選項(xiàng)，反而應(yīng)該就此不斷探索，在探索過(guò)程中，克服其弊端，發(fā)揚(yáng)其利端，這才應(yīng)該是對(duì)待像科室外包這種新生事物的一種更積極的態(tài)度?！?
事實(shí)上，國(guó)內(nèi)醫(yī)院科室外包現(xiàn)象的出現(xiàn)是有其特定歷史原因的。對(duì)于醫(yī)院而言，一個(gè)尷尬又現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是，當(dāng)資源配置有限時(shí)，如果給每個(gè)科室都分配人力物力，便無(wú)法集中資源發(fā)展該院的強(qiáng)勢(shì)科室。此時(shí)，科室外包便成為“求發(fā)展”的選項(xiàng)之一。
“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)院科室外包有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行更好的分工，是能夠“見(jiàn)光”的一件事，而不會(huì)永遠(yuǎn)上不了臺(tái)面，這是我的一個(gè)基本判斷。當(dāng)然，這要求政府有關(guān)部門(mén)作出更詳細(xì)的相關(guān)規(guī)定，同時(shí)跟進(jìn)管理措施，而不是像倒洗腳水一樣，孩子和洗腳水一起倒出去了?！眲?guó)恩補(bǔ)充道。
“非急診全面預(yù)約掛號(hào)”之后 供給側(cè)改革也要跟上
今年5月以來(lái)，北京多家醫(yī)院陸續(xù)推行“非急診全面預(yù)約掛號(hào)”，以響應(yīng)北京市醫(yī)管局年初制定的“2016年重點(diǎn)工作安排”——在2016年年底前，取消22家市屬三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，全部推行“非急診全面預(yù)約”掛號(hào)就診模式。按照官方說(shuō)法，此舉旨在解決患者普遍反映的窗口掛號(hào)排隊(duì)長(zhǎng)、繳費(fèi)排隊(duì)長(zhǎng)、患者持卡過(guò)多等問(wèn)題。
對(duì)此，劉國(guó)恩認(rèn)為，首先要給預(yù)約掛號(hào)這項(xiàng)措施點(diǎn)贊，但點(diǎn)贊之外也要認(rèn)識(shí)到，這并不是最關(guān)鍵的一步。最關(guān)鍵的是，供給側(cè)改革要跟上。
劉國(guó)恩解釋，“非急診全面預(yù)約掛號(hào)”是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的“需方”作要求，但如果供給側(cè)改革不跟進(jìn)，只簡(jiǎn)單要求需方現(xiàn)場(chǎng)不掛號(hào)，其實(shí)沒(méi)有多大意義。即使措施出臺(tái)后有影響，那也是極其有限且短暫的，人們會(huì)想出各種各樣的辦法來(lái)抵消其效果。
在中國(guó)，“看病難”的一個(gè)具體表現(xiàn)就是去大醫(yī)院看病非常擁堵。然而，最擁堵的地方往往不是住院部，而是門(mén)診部。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量為76億人次，入院人數(shù)為20441萬(wàn)人。其中，醫(yī)院門(mén)診量29.7億人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門(mén)診量17.1億人次，去醫(yī)院看門(mén)診的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的人數(shù)。
按照劉國(guó)恩的說(shuō)法，這表示我們看病就醫(yī)人群的流向出現(xiàn)了問(wèn)題。根據(jù)《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)院門(mén)診病人的疾病構(gòu)成以全科疾病和內(nèi)科慢性病為主。劉國(guó)恩指出，這些疾病的診療和監(jiān)測(cè)任務(wù)大可不必由大醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，像感冒、發(fā)燒、拉肚子等醫(yī)院門(mén)診中最常見(jiàn)的問(wèn)題，應(yīng)該放在社區(qū)內(nèi)解決。
然而，目前的實(shí)際情況是，在老百姓生活的社區(qū)周邊并沒(méi)有能夠提供滿足老百姓就醫(yī)需求的全科醫(yī)療服務(wù)的大夫或診所。劉國(guó)恩進(jìn)一步解釋，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的確可以提供一些基本的醫(yī)療服務(wù)，但是由于體制原因，無(wú)論是從服務(wù)質(zhì)量、資源配置還是醫(yī)生醫(yī)技水平來(lái)看，都無(wú)法滿足老百姓的就醫(yī)需求。在某種程度上，可以說(shuō)老百姓是不得不去到大醫(yī)院參與擁堵的就診活動(dòng)。
“必須進(jìn)行供給側(cè)的改革，讓供給側(cè)的資源，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源能夠下沉到居民社區(qū)，讓這些優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生能夠在社區(qū)開(kāi)辦他們自己的獨(dú)立診所。這樣一來(lái)，供給側(cè)就強(qiáng)大了，那么老百姓選擇到家門(mén)口看病就是水到渠成的一個(gè)結(jié)果?！眲?guó)恩說(shuō)。
社會(huì)辦醫(yī)應(yīng)該看準(zhǔn)社區(qū)基層醫(yī)療市場(chǎng)
自2009年新醫(yī)改以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止2015年底，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量達(dá)到了1.45萬(wàn)家，超過(guò)公立醫(yī)院，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的52.7%，比2010年增加了106%。然而，與日漸增長(zhǎng)的體量不相稱的是，民營(yíng)醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)僅占全國(guó)醫(yī)院總服務(wù)量的一成左右。
面臨如斯困境，民營(yíng)醫(yī)院究竟該如何發(fā)展？劉國(guó)恩認(rèn)為，目前在專科醫(yī)療領(lǐng)域，公立醫(yī)院處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位，民營(yíng)醫(yī)院想在短期內(nèi)撼動(dòng)這種格局是不現(xiàn)實(shí)的。因此，社會(huì)力量在參與辦醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還比較薄弱且尚未占據(jù)壟斷地位的地方，比如說(shuō)社區(qū)基層（全科醫(yī)療領(lǐng)域）。
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系是以公立醫(yī)院為主體來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，這種醫(yī)療體系的特點(diǎn)之一就是通過(guò)行政手段來(lái)進(jìn)行資源配置，其結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院的級(jí)別越高，規(guī)模越大，資源越多，技術(shù)越好，影響也越大。因此，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)是，在?？漆t(yī)療領(lǐng)域，其競(jìng)爭(zhēng)力很難與公立醫(yī)院匹敵。
劉國(guó)恩建議，社會(huì)辦醫(yī)應(yīng)該把廣大的社區(qū)基層作為重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域，原因有二。一是，相對(duì)而言，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未在該領(lǐng)域形成壟斷地位，甚至在很多地方，這個(gè)市場(chǎng)還沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手；二是，這個(gè)地帶的醫(yī)療需求非常龐大。因此，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，這是一件具備高投資回報(bào)率的事情。而從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，這也是一件“雪中送炭”而非“錦上添花”的事情。何樂(lè)而不為呢？
醫(yī)生集團(tuán)不應(yīng)該成為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的唯一選擇
近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開(kāi)始站上時(shí)代風(fēng)口，同時(shí)隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，以醫(yī)生集團(tuán)為代表的創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式獲得了迅速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)已有60多家醫(yī)生集團(tuán)相繼建立，且更多的醫(yī)生還在陸續(xù)投入其中。今年4月份，第二屆中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)大會(huì)召開(kāi)，喊出了“讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)”的口號(hào)，顯示了醫(yī)生集團(tuán)這種醫(yī)療服務(wù)團(tuán)體的核心訴求。
對(duì)此，劉國(guó)恩指出，從當(dāng)前來(lái)看，醫(yī)生集團(tuán)的形成主要是由于醫(yī)生個(gè)體無(wú)法與大醫(yī)院進(jìn)行抗衡，從而不得不“抱團(tuán)”來(lái)達(dá)到自由執(zhí)業(yè)的目的，這在當(dāng)下是值得肯定的一件事。但是，隨著社會(huì)條件日益成熟，醫(yī)生集團(tuán)不會(huì)也不應(yīng)該成為醫(yī)生發(fā)展自己事業(yè)的唯一選擇。
“如果我們的醫(yī)生從體制內(nèi)出來(lái)做自己的事業(yè)只能通過(guò)依附‘醫(yī)生集團(tuán)’這個(gè)渠道，那么中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展就太沒(méi)有未來(lái)，也太不光明了?！眲?guó)恩說(shuō)。
劉國(guó)恩強(qiáng)調(diào)，政府應(yīng)該加大力度推進(jìn)醫(yī)生從單點(diǎn)執(zhí)業(yè)走向多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，再?gòu)亩帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)走向自由執(zhí)業(yè)。目前最緊要的，就是要取消管制醫(yī)生的那只手，也就是取消編制。只有這樣，醫(yī)生才能夠真正流動(dòng)起來(lái)，基層醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)才能夠獲得“有源之水”，分級(jí)診療才有可能真正實(shí)現(xiàn)。
分級(jí)診療不是問(wèn)題 怎么推進(jìn)分級(jí)診療才是問(wèn)題
醫(yī)改進(jìn)行到現(xiàn)在，已經(jīng)有7年之久，然而，作為醫(yī)改的核心——分級(jí)診療制度的推進(jìn)工作卻并沒(méi)有顯著進(jìn)展。業(yè)界因而出現(xiàn)了一些質(zhì)疑之聲，認(rèn)為分級(jí)診療無(wú)法切實(shí)緩解我國(guó)“看病難”的問(wèn)題。對(duì)此，劉國(guó)恩指出，分級(jí)診療這條道路應(yīng)該毫不猶豫地堅(jiān)持下去。分級(jí)診療的推進(jìn)之所以緩慢，正是因?yàn)榍捌谖覀兊墓ぷ鬟€沒(méi)有做到位，因此，我們更應(yīng)該堅(jiān)持信念，在未來(lái)加強(qiáng)推進(jìn)分級(jí)診療。
劉國(guó)恩認(rèn)為，分級(jí)診療推進(jìn)緩慢主要是由以下兩點(diǎn)造成的。一是大醫(yī)院沒(méi)有將門(mén)診服務(wù)市場(chǎng)讓渡給基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；二是醫(yī)生沒(méi)有流動(dòng)到基層。
“一方面，只要大醫(yī)院一天還提供門(mén)診服務(wù)，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面， 如果僅僅依靠由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院，而不引入社會(huì)力量，不把醫(yī)生解放出來(lái)，分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)就始終遙遙無(wú)期?！眲?guó)恩說(shuō)。
劉國(guó)恩對(duì)39健康網(wǎng)描述了他理想中的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)：醫(yī)療主體（機(jī)構(gòu)、人員）在比較優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行社會(huì)分工，選擇自己所擅長(zhǎng)的領(lǐng)域各司其職；社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入到社區(qū)基層為居民提供方便、價(jià)廉、溫馨的全科醫(yī)療服務(wù)；公立醫(yī)院的醫(yī)生從大醫(yī)院解放出來(lái)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。
“這幾股力量如果能夠結(jié)合到一起，對(duì)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，尤其是結(jié)構(gòu)性改革會(huì)產(chǎn)生決定性影響?！眲?guó)恩強(qiáng)調(diào)。
由39健康網(wǎng)主辦的2016第九屆中國(guó)健康總評(píng)榜頒獎(jiǎng)盛典即將在上海舉行，對(duì)此，劉國(guó)恩表示，中國(guó)健康年度總評(píng)榜是國(guó)內(nèi)設(shè)立最早、參與人數(shù)最多、評(píng)選范圍最廣，影響力最大的健康行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)評(píng)選，也是連接公眾與產(chǎn)業(yè)的重要橋梁。醫(yī)藥健康從業(yè)者能夠在這里展示過(guò)去一年的杰出成就、彰顯服務(wù)創(chuàng)新；公眾能夠在這里提出醫(yī)療需求、表達(dá)就醫(yī)滿意度。相信總評(píng)榜的持續(xù)舉辦，能夠?qū)χ袊?guó)醫(yī)藥健康領(lǐng)域的歷史進(jìn)程起到積極的推動(dòng)作用！
