一、醫(yī)保控費是國內(nèi)醫(yī)療市場不可逆趨勢
二、DRG/DIP 支付限制下的“低碼高編”
三、“低碼高編”要如何進行監(jiān)管？
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醫(yī)保控費是國內(nèi)醫(yī)療市場不可逆趨勢
近日，有網(wǎng)友在互動平臺提問邁瑞：在醫(yī)保控費的大方向下，現(xiàn)在有很多醫(yī)療機構(gòu)只求降成本，不求診療檢測的精確度。這就有可能為很多中小企業(yè)的產(chǎn)品以低價格進入醫(yī)院提供了方便，產(chǎn)生劣幣驅(qū)除良幣的結(jié)果。這以后會是常態(tài)嗎？
邁瑞方面表示：醫(yī)保控費是國內(nèi)醫(yī)療市場不可逆趨勢，新冠疫情加速了這一趨勢。
數(shù)據(jù)來源：醫(yī)保局，國泰君安證券研究
醫(yī)保控費背后的邏輯是醫(yī)保資金的緊張和人民群眾追求更多更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間的矛盾，解決矛盾的關(guān)鍵在于如何有效地幫助醫(yī)保節(jié)省資金、同時向醫(yī)院和患者提供更好的診療服務。醫(yī)?？刭M是國內(nèi)醫(yī)療市場不可逆的趨勢，新冠疫情加速了這一趨勢。但是國家實施控費的目的并不是為了單純縮減醫(yī)療支出，降低成本。相反的，在醫(yī)療投入占GDP的比重和人均醫(yī)療資源仍然較低的基礎上，疫情的爆發(fā)更加堅定了國家加大醫(yī)療投入的決心，以此讓更多的國民看得起病，享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
國家推行集采、DRG/DIP，邁瑞始終認為控費政策對于掌握核心技術(shù)的優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)企業(yè)而言是一個加速入院的良機。未來，醫(yī)療機構(gòu)將愈發(fā)重視和提升一次性把病看準、看好的能力，要提升運營效率，高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)質(zhì)的頭部企業(yè)，憑借優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品、充沛的產(chǎn)能、完善的客戶覆蓋和高效的管理，將積累更強的競爭優(yōu)勢，獲取更多份額。眾所周知，DRG/DIP支付方式通過預付病組價格，倒逼醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務人員規(guī)范診療，降低成本，最大限度地獲得結(jié)余。
數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生經(jīng)濟研究，國家醫(yī)保局，國泰君安證券研究
需要正視的是，DRG/DIP 定價工具存在自身的局限，這也與一些醫(yī)療機構(gòu)追逐經(jīng)濟利益有關(guān)。
02
DRG/DIP 支付限制下的“低碼高編”
在分組過程中“低碼高編”，即將診斷中入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，是一個能直接增加收入的“捷徑”。
（一）“低碼高編”的隱匿性
大量調(diào)研表明，DRG/DIP 支付限制下，臨床醫(yī)生與編碼員有足夠的動機以及能力進行“低碼高編”，而且具有很高的隱匿性，不易被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。
由于診療行為需要醫(yī)方和患方進行核對，且患方多數(shù)情況下只關(guān)心疾病的診治，并不懂不同診斷之間的區(qū)別。診察結(jié)束后，病歷是唯一的證據(jù)，任何部門都很難確認治療過程。
醫(yī)保部門的事后審核，如病歷抽檢，考核檢查均次費用、藥占比、平均住院日、大型檢查陰性率等數(shù)據(jù)能發(fā)揮一定作用，但由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性、疾病的變異性和服務結(jié)果不確定性等，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險機構(gòu)很難對醫(yī)方的行為動機做出準確判斷。
而且，醫(yī)方并非完全無選擇性、盲目地選擇患者進行“低碼高編”。研究顯示，他們會衡量入組患者的特征，以最大程度符合醫(yī)學規(guī)律，從而降低被審計、抽查的幾率。例如，臨床醫(yī)生會傾向于將年齡更高的患者入組到含有并發(fā)癥的診斷組內(nèi)。
一般情況下，監(jiān)管部門要想識別“低碼高編”行為，首先得由臨床專家根據(jù)原始病歷給出正確信息，而后由編碼專家給出正確編碼，再由DRG分組器重新分組給出正確的權(quán)重，與原始權(quán)重對比后，判斷權(quán)重是否增加。
整個監(jiān)管過程的成本很高，將耗費大量人、財、物。數(shù)據(jù)顯示，美國聯(lián)邦與州政府每年花費2.59億美元以識別二級政府補助保險出院病例存在的欺詐行為。
這種信息不對稱和高監(jiān)管成本，也進一步助長了醫(yī)方的低碼高編行為。
（二）“低碼高編”的惡性競爭
“低碼高編”行為具有極強的外部性。短期來看，“低碼高編”行為會給個別醫(yī)療機構(gòu)帶來可觀的經(jīng)濟回報，但長期來看，不僅會損害其他醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的利益，而且將給DRG付費系統(tǒng)帶來毀滅性的打擊。
例如：“低碼高編”行為會稀釋原有DRG分組的權(quán)重，從而導致嚴格按照規(guī)定進行編碼入組的醫(yī)療機構(gòu)面臨更大的財務壓力，從而倒逼他們改變自身的行為策略，并導致機構(gòu)之間無休止的惡性高編競爭。最終使整個地區(qū)DRG分組和報銷費用結(jié)構(gòu)嚴重失真，實際診斷入組對應的報銷水平，無法體現(xiàn)醫(yī)療成本與價值。
尤其是在采取歷史數(shù)據(jù)估算每個分組成本費用的情況下，高編行為一方面導致權(quán)重較低的疾病診斷被高估，費用消耗變高；另一方面原本權(quán)重較高并需要重點診療的疾病診斷被低估，阻礙后續(xù)分組權(quán)重分配的更新與優(yōu)化，降低DRG付費系統(tǒng)整體的運行效率和可持續(xù)性。
除此之外，低碼高編行為也可能會帶來“過度醫(yī)療”。國外有研究顯示，醫(yī)方為降低被審查的風險，其低碼高編行為不僅是操縱診斷編碼，而且會提供與“高編診斷”相匹配的診療服務。
在這種情況下，就會導致患者進入與實際病情不匹配的臨床路徑，接受的治療與護理方案與實際病情需求不一致，從而導致患者接受過度診斷和檢查，延長患者住院時間。
03
“低碼高編”要如何進行監(jiān)管？
隨著DRG向全國鋪開，“低碼高編”行為的危害不容小覷。如何應對？是醫(yī)保監(jiān)管部門及醫(yī)療機構(gòu)當下亟待解決的難題。
實際上，目前實施DRG的國家普遍都是以人工審核為基礎，結(jié)合機器學習、內(nèi)置軟件等智能信息化方式對其進行審查，以確保DRG支付系統(tǒng)的長期穩(wěn)定運行。
圖源：《以智能審核應對DRG高靠分組問題》
/北京大學公共衛(wèi)生學院 周吳平 簡偉研
在監(jiān)管的過程中，除了政府直接監(jiān)管，還需引入行業(yè)協(xié)會、會計事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與。
目前在實施DRG付費的國家中，均出現(xiàn)了大批防范和處理低碼高編行為的非政府組織，其主要職能便是定期向公眾科普，在接受診療過程中可能發(fā)生的過度收費現(xiàn)象和低碼高編行為。
最后，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務人員應清晰認識到"低碼高編"行為的危害以及監(jiān)管部門打擊的決心與力度，規(guī)范自身行為。
