2022年8月30日，海南省人民政府辦公廳發(fā)布了《海南省推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》（下稱《實(shí)施方案》）的通知。
較以往熟悉的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文件不同，此次海南新頒布的《實(shí)施方案》中提出了幾項(xiàng)相當(dāng)重磅的改革措施，例如:逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診；由縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行一體化管理。
另一項(xiàng)重磅提議為：推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化改革，取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別，如果后續(xù)在全國范圍內(nèi)推廣，將對(duì)中國醫(yī)療產(chǎn)生極為深遠(yuǎn)的影響。
01
重磅文件：推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化
《實(shí)施方案》明確指出，要完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化改革，取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別，逐步推行院長職業(yè)化和聘任制，全面落實(shí)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理自主權(quán)，實(shí)行全員聘用管理。
《實(shí)施方案》還指出，行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)；此外，需在后續(xù)的發(fā)展過程中積極探索三級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師委派制度。
對(duì)該條方案的解讀主要集中在兩個(gè)方面：去編制和經(jīng)營自主。
02
公立醫(yī)院“去編制”
近些年，醫(yī)生“去編制化”的傳言不絕于耳，疫情的突然暴發(fā)使得公立醫(yī)院的優(yōu)越性得到了展現(xiàn)，在一定程度上延緩了原有計(jì)劃。但從長遠(yuǎn)角度來看，弱化醫(yī)生的編制身份還是大勢所趨。
（一）為什么海南能提出公立醫(yī)院去行政化、去編制化？“這不是海南最新提出的，此前國家早有提及，只是后來不提了。海南提出去行政化，就是想往這個(gè)方向去做，去年海南啟動(dòng)以海南省人民醫(yī)院為試點(diǎn)的改革，核心就是去行政化，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能像機(jī)關(guān)事業(yè)單位一樣管理，要給醫(yī)療機(jī)構(gòu)松綁?！毕嚓P(guān)人士表示。2011年4月初，中央確定了一張事業(yè)單位分類改革的時(shí)間表。按照改革時(shí)間表，到2015年，中國將在清理規(guī)范基礎(chǔ)上完成事業(yè)單位分類；到2020年，中國將形成新的事業(yè)單位管理體制和運(yùn)行機(jī)制。
按照事業(yè)單位分類意見，公立醫(yī)院是承擔(dān)非營利醫(yī)療等公益服務(wù)的公益二類事業(yè)單位，將逐步實(shí)行編制備案制，逐步取消行政級(jí)別，明確規(guī)定新設(shè)立的一律不予明確行政級(jí)別。
“需要賦予醫(yī)院更多的自主權(quán)，從崗位的設(shè)置、人員招聘到職稱評(píng)定，只有這樣，才能打破目前的條條框框，打破編制對(duì)公立醫(yī)院的束縛，讓公立醫(yī)院發(fā)展更有活力。以前沒有去行政化，醫(yī)院干部任用都要論資排輩，老人占用崗位，但是活力和動(dòng)力不足，現(xiàn)在去行政化，能上能下，能進(jìn)能出，績效考核，末尾淘汰?！?/span>（二）實(shí)行全員聘用管理，去編制后，醫(yī)生還是鐵飯碗嗎？
對(duì)于這個(gè)問題，有業(yè)內(nèi)人士的觀點(diǎn)是：無論是否擁有編制，只要擁有合格（注意不是優(yōu)秀）的技術(shù)水平，醫(yī)生仍然是鐵飯碗。
這主要源于醫(yī)生這個(gè)工種技術(shù)壁壘高、成才周期長等特點(diǎn)，絕大多數(shù)時(shí)候并不容易被替代。此外，即使沒有編制，醫(yī)生的職稱體系也暫時(shí)不會(huì)被打破。在此情況下循序漸進(jìn)地發(fā)展，仍然有清晰明確的上升空間。
未來，醫(yī)院的人員不再實(shí)行編制管理，而是人員總量管理，醫(yī)院也不存在所謂編外人員了。同時(shí)，人員總量管理人員和編制內(nèi)人員，在崗待遇、五險(xiǎn)一金和退休后的五險(xiǎn)一金都沒有區(qū)別。具體會(huì)怎么發(fā)展，現(xiàn)在誰都說不清楚，只能結(jié)合過往的經(jīng)驗(yàn)來談。一般來說，推行比較徹底的改革時(shí)，往往會(huì)采取“老人老辦法，新人新辦法”的模式。故此，對(duì)于早些年已經(jīng)獲取編制的老醫(yī)生來說，應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)明顯變化；但尚未入職的新醫(yī)生，或許會(huì)受到改革的影響。
03
公立醫(yī)院“經(jīng)營自主”
另一個(gè)值得探討的話題就是醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)。
這其實(shí)算是“老生常談”，在海南發(fā)布之前就有多地發(fā)布過相關(guān)政策。
醫(yī)院是不是應(yīng)該市場化？醫(yī)院市場化是好是壞？是人們都在討論的一個(gè)問題，對(duì)于醫(yī)院市場化的評(píng)價(jià)褒貶不一。
有人說：如果把醫(yī)院推向市場化，看病難，看病貴真正成為現(xiàn)實(shí)版的殺人場。醫(yī)院最核心的宗旨是救死扶傷，市場化們核心宗旨是逐利。
也有人說：社會(huì)辦醫(yī)目的就是可以滿足更多人民群眾的就醫(yī)需求，醫(yī)院的市場化可以促進(jìn)醫(yī)院不斷的技術(shù)創(chuàng)新以及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
如今歐美、日本、以及我國臺(tái)灣等地區(qū)已經(jīng)建立了完善的醫(yī)療保障體系，而醫(yī)保部門所承擔(dān)的職責(zé)是代表患者向醫(yī)院賣服務(wù)，不管是公立醫(yī)療還是社會(huì)辦醫(yī)，當(dāng)患者需要服務(wù)室都是需要支付費(fèi)用，只是這筆費(fèi)用大部分有醫(yī)保承擔(dān)。
其實(shí)在美國、日本和我國臺(tái)灣等國家地區(qū)，民營醫(yī)院總體數(shù)量占比已經(jīng)達(dá)到80%以上，市場化程度很高，世界絕大部分國家和地區(qū)已經(jīng)把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)做成“買賣”一般，也證明了這些國家地區(qū)的市場化程度。
公立醫(yī)院的公益性和市場化問題是我國公立醫(yī)院改革推進(jìn)中的復(fù)雜問題。深化公立醫(yī)院改革，必須探討政府如何辦好公立醫(yī)院，厘清公立與公益的邊界，界定基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，尋求公立醫(yī)院改革的突破口。
近年來，對(duì)于公立醫(yī)院的改革通常是在這兩者之間找平衡，力求探索出全新的管理模式。包括海南在內(nèi)的各種改革究竟會(huì)發(fā)揮出多大作用，或?qū)⒅苯佑绊懳磥磲t(yī)改的發(fā)展方向。
